苏州市城镇居民医疗保险报销比例及标准

　一、门诊

　　居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1000元限额内由居民医保基金按以下比例结付：

　　1、老年居民、失业人员、征地保养人员，在签约的社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同)及乡镇等基层医院就医的，按50%的比例结付;在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医的，按40%的比例结付;在区(县)级医院、专科医院就医的，按35%的比例结付;在市级及市级以上医院就医的，按30%的比例结付。

　　2、在校(园)学生、少年儿童，在市区定点医疗机构(不包括定点零售药店)就医，统一按50%的比例结付。

　　二、住院

　　居民医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

　　1、参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。每一结算年度的住院起付标准如下：

　　(1)学生和少年儿童，统一为500元;

　　(2)老年居民、失业人员和征地保养人员，市级及市级以上医院600元，区(县)级医院、专科医院400元，乡镇等基层医院200元。当年度第二次及以上住院起付标准均为100元。

　　(3)凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

　　2、参保人员在结算年度内，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%;4万元至10万元的部分，医保基金结付80%;10万元至20万元的部分，医保基金结付90%。

　　3、连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

　　4、参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

　　三、门诊特定项目

　　1、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗的费用，每一结算年度在20万元限额(含当年住院费用累计)内，由居民医保基金按90%的比例结付。

　　2、恶性肿瘤患者，在治疗期(办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日至下一结算年度末)使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算年度在20万元限额(含当年住院费用累计)内，由居民医保基金按90%的比例结付;在康复期(治疗期结束后4个结算年度)使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算年度在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

　　3、重症精神病患者使用治疗精神病药品所发生的费用，每一结算年度在2000元限额内，由居民医保基金全额结付。

　　4、血友病患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算年度在6万元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

　　5、再生障碍性贫血患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算年度在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

　　6、白内障超声乳化加人工晶体植入术实行限额管理，其中白内障超声乳化人工晶体植入术费用(含除晶体外的所用费用)限额2500元，人工晶体费用限额1000元。参保人员在定点诊断治疗医疗机构眼科门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术时，在上述费用限额内，由居民医保基金按90%的比例结付;低于限额的，医保基金按实际发生费用的90%结付。

　　四、特殊药品

　　1.参保人员特药待遇享受期限自核准登记之日起生效，达希纳为15个月，其余药品为12个月。每个待遇期限包括医保支付期和无偿供药期，其中：使用省规定数量药品的时间，列为医保支付期，相应特药费用由医保基金和参保人员共同承担;按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供特药的时间，列为无偿供药期，相应特药费用医保基金和参保人员均不必支付。

　　2.参保人员每个待遇期限纳入医保基金支付的特药数量，根据其所患疾病分别确定：

　　⑴HER2阳性的乳腺癌患者，赫赛汀不超过6盒(瓶)。

　　⑵慢性髓性白血病患者，格列卫不超过9盒，达希纳不超过3盒，昕维或格尼可不超过2160片(粒);其中格列卫、达希纳用量之和不超过3个月。

　　⑶胃肠道间质瘤患者，格列卫不超过9盒，且用量不超过3个月。

　　3.参保人员在医保支付期内发生的特药费用，按照特药医保结算价，由居民医保统筹基金按70%的比例结付，剩余部分由个人自费。特药费用结付金额计入其本人办理特药费用结算手续当年度住院及门诊特定项目费用累计。

　　五、转外住院

　　1、居民医疗保险参保人员患经本市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症，或本市市级医院或市级专科医院因受自身技术和设备条件限制不能诊治的疾病，需住院治疗的，可申请转外住院。市级(或专科)定点医院副主任以上医师诊断后，填写《苏州市区社会医疗保险参保人员转外住院登记表》，明确转往诊治的医院名称。参保人员持上述登记表和本人社会保障卡直接在医院医保主管部门办理转外住院登记备案手续。

　　转治医院限上海、南京、北京具有专科权威的三级以上当地医保定点医院;因病情需要进行伽玛刀治疗的，转外约定医院仅限上海解放军411医院、455医院、85医院和无锡解放军101医院。

　　2、办妥转外住院登记备案手续后，参保人员在外地指定医院发生的转外住院医疗费用，先由个人垫付，出院后于结算年度内携社会保障卡、《转外住院登记表》、原始发票、费用明细清单、出院小结、有关病历资料等，到市区社保经办机构按规定审核报销。

　　六、居外医疗

　　1、居民医疗保险参保人员长期(60天以上)居住外地的，可选择居住地1家当地医保定点社区卫生服务中心(站)和2家当地医保定点医院，持本人社会保障卡以及经居住地医保经办机构盖章确认的《苏州市区社会医疗保险参保人员居外医疗登记表》，到市区社保经办机构办理居外医疗登记备案手续。

　　2、办妥上述手续后，参保人员在居住地指定医疗机构发生的医疗费用，由个人现金垫付后，于结算年度内持本人社会保障卡、《苏州市区社会医疗保险参保人员居外医疗登记表》、原始发票、费用明细清单、出院小结、病历资料等，到市区社保经办机构按规定审核报销。

　　3、办妥居外医疗手续的参保人员，变更居外指定医疗机构或回到本市市区居住的，应当到市区社保经办机构办理居外变更或居外取消手续。其中，居外取消手续必须在办理居外医疗登记备案手续60天后方可办理，办理前应按规定结清居外医疗费用。

　　七、生育补贴

　　1、一次性生育补贴标准为：流产200元，顺产1200元，难产或多胞胎生育2000元。

　　2、2013年4月1日后生育(不含因病理原因流产)的，在一次性生育补贴的基础上，还可按300元的标准享受产前检查费用补助。

　　八、残疾人辅助器具、0-6岁残疾儿童康复项目

　　1、0-6岁残疾儿童在规定的康复年限内发生的抢救性康复项目费用，在规定限额内由居民医疗保险基金结付（见下表）。

　　2、残疾人适配辅助器具费用，在规定限额内由居民医疗保险基金结付（见下表）。残疾人的辅助器具，超过规定周期后可重新适配。