申请人一 | 姓名 | 公积金编号 | ||||
身份证号码 | 移动电话 | |||||
申请人二 | 姓名 | 公积金编号 | ||||
身份证号码 | 移动电话 | |||||
申请人三 | 姓名 | 公积金编号 | ||||
身份证号码 | 移动电话 | |||||
申请人四 | 姓名 | 公积金编号 | ||||
身份证号码 | 移动电话 | |||||
患病人信息 | 姓名 | 性别 | 身份证号码 | |||
病种 | □ 癌症 | 与申请人关系 | □ 本人 | |||
中心医生审核意见 | ||||||
经办人: 年 月 日 | ||||||
适用对象
患有癌症、白血病、尿毒症、再生障碍性贫血以及器官移植五种重大疾病的参保人员及其配偶或直系亲属。
此处直系亲属是指患者的父母(含公、婆或岳父、母)和子女(含配偶)
提取方式
⑴一人患重病涉及多人提取的,提取人必须同时至中心申请提取,不得单个申请。
⑵在留足本次动用前的本人社会保险及公积金实际缴费年限基本养老保险应计存款额后,可申请每年提取二次本人住房账户(住房公积金账户)及普通专户余额。
需提供材料
1、园区医保定点医院(限区级以上医院)出具的病情诊断证明(出院记录、检查报告单原件或复印件);如为配偶或直系亲属患病的,病情诊断证明可由区外同等级别医院开具。(首次提取需提供));
2、医院开具的治疗费用凭证:发票原件或发票复印件(需医院或社保机构盖章);
3、本人身份证原件及复印件;
4、会员(IC)卡原件及复印件;
5、非职工本人患病提取的,另须提供患病者的身份证原件及与患病者的关系证明原件(户口本或结婚证或公安部门开具的证明),并且提供复印件。